Клиническая психология
Как хроническая боль влияет на поведение и что даёт психологическая помощь
Как длительная боль связана с вниманием, ожиданиями и повседневными занятиями, что обсуждают с психологом и по каким изменениям оценивают пользу помощи.
После нескольких месяцев боли человек начинает планировать день с учётом своего состояния: сколько придётся сидеть, удастся ли пройти нужное расстояние, где можно отдохнуть. Он реже встречается с близкими, откладывает привычные занятия. Иногда боль становится слабее, но выйти из дома всё равно трудно: остаётся ожидание ухудшения. Постепенно меняются распорядок дня, отношения и представление о собственных возможностях.
Хронической называют боль, которая сохраняется или повторяется более трёх месяцев. При вторичной хронической боли её проявления достаточно объясняются заболеванием, с которым она связана. При хронической первичной боли такого объяснения недостаточно либо оно отсутствует; при этом боль существенно ограничивает повседневную жизнь или сопровождается выраженным страданием. Эти формы могут сосуществовать; их различают в ходе медицинского обследования 1.
Как формируется переживание боли
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как сенсорное и эмоциональное переживание. Интенсивность боли и её последствия зависят от взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Поэтому выраженность ощущений может не соответствовать видимым изменениям тканей. Рассказ человека о том, какую боль он испытывает, необходим для клинической оценки 2.
Один из возможных механизмов длительной боли — сенситизация, то есть повышение чувствительности систем обработки сигналов. Она может затрагивать периферическую и центральную нервную систему. Этот механизм рассматривают наряду с другими объяснениями. По одной только длительности симптома установить сенситизацию нельзя: нужны данные о заболевании и особенностях болевого синдрома 3.
На переживание боли влияют также внимание, ожидания и эмоциональное состояние. Человек может постоянно прислушиваться к ощущениям, опасаться ухудшения и хуже спать. Сама боль тоже нарушает сон и мешает сосредоточиться. Поэтому изменение её интенсивности ещё не показывает, как в целом изменилось самочувствие человека и что ему стало доступно в повседневной жизни 3.
При одинаковой оценке интенсивности боли людям может требоваться разная помощь: одному мешают ночные пробуждения, другому — страх движения, третьему — условия работы, в которых невозможно менять положение тела. В каждом случае специалист выясняет, как связаны боль, переживания, действия и обстоятельства жизни. От этих связей зависит содержание дальнейшей работы 1, 3.
Как ожидание ухудшения меняет действия
В собирательном примере Ирина из-за длительной боли в пояснице перестала гулять. Она говорит: «Если заболит сильнее, значит, я снова что-то повреждаю». Перед выходом Ирина прислушивается к ощущениям, а при малейшем дискомфорте возвращается домой. Она реже видится с подругой; к вечеру раздражается из-за того, что снова провела день дома, хотя хотела выйти.
В модели страха и избегания рассматривают последовательность, при которой угрожающее значение ощущений усиливает страх, а отказ от активности сокращает участие в обычной жизни 3. Для Ирины сначала необходимы понятные медицинские сведения о допустимых движениях. Если врач разрешил определённую активность, но она продолжает избегать её из-за ожидания повреждения, это становится отдельной задачей психологической работы.
Психолог и Ирина могут сопоставить её ожидания с тем, что происходит при посильной активности, согласованной с лечащим специалистом. Заранее следует уточнить, какая реакция на нагрузку допустима при её состоянии и какие изменения требуют обращения за помощью. Без этих условий предложение «попробовать, несмотря на боль» слишком неопределённо и может оказаться небезопасным.
Встречается и чередование перегрузки с длительным отказом от дел: в хороший день человек старается наверстать всё, затем долго восстанавливается. В таком случае обсуждают распределение усилий, длительность восстановления и доступность отдыха. Рекомендации зависят от заболевания; ухудшение после нагрузки нельзя автоматически считать проявлением страха или недостаточной тренированности 1, 3.
Что исследуют в психологической работе
В беседе обсуждают, как боль меняет сон, настроение, движения, работу и отношения. Выясняют, что облегчает состояние, какие объяснения человек получил от специалистов и насколько они ему понятны. Учитывают доступ к лечению, финансовую нагрузку, помощь близких и возможность менять положение тела во время работы. От этих обстоятельств зависит, сможет ли человек следовать предложенному плану 1.
За общим высказыванием «Я никогда не смогу работать» могут стоять разные обстоятельства: страх будущего, неудачные попытки вернуться к делам, требования конкретной профессии. Человек, занятый тяжёлым физическим трудом, и тот, кто может менять рабочие задачи, сталкиваются с разными ограничениями. Эти различия нужно учитывать, обсуждая ожидания и способы помощи 1, 3.
Ирина может выбрать конкретную цель: встретиться с подругой и предусмотреть время для отдыха. После встречи они с психологом обсудят, удалось ли выйти, провести вместе столько времени, сколько планировалось, и восстановиться в ожидаемые сроки. По этим наблюдениям можно определить следующий шаг. Общий призыв «меньше бояться» такой информации не даёт 1.
Какие подходы имеют научные основания
Для людей от 16 лет с хронической первичной болью NICE рекомендует рассмотреть возможность когнитивно-поведенческой терапии боли и терапии принятия и ответственности (ACT) у специалистов с соответствующей подготовкой. Лечение вторичной боли дополнительно зависит от заболевания, с которым она связана 1.
В когнитивно-поведенческой работе исследуют ожидания человека, его способы справляться с болью и привычное распределение активности. В ACT внимание уделяют возможности действовать в соответствии со значимыми целями при сохраняющемся дискомфорте. Принятие своего текущего состояния совместимо с получением медицинской помощи и изменением условий жизни; оно не требует игнорировать новый симптом 1, 3.
В руководстве ВОЗ 2023 года по хронической первичной боли в нижней части спины рассматривается сочетание информирования пациента, физических, психологических и других вмешательств. Их подбирают с учётом потребностей человека и согласуют между собой. Руководство относится к хронической первичной поясничной боли у взрослых; его рекомендации нельзя автоматически переносить на другие болевые состояния 4.
В исследовании DeBar и соавторов 2025 года 2331 участника с хронической скелетно-мышечной болью распределили в три группы. Две группы проходили дистанционные программы на основе КПТ, третья получала обычную помощь. Через три месяца снижение показателя тяжести боли минимум на 30% отмечалось примерно у 32% участников программы с сопровождением, у 27% участников самостоятельной онлайн-программы и у 21% получавших обычную помощь. Преимущество по этому показателю было умеренным; улучшения достигли не все участники 5.
По каким изменениям оценивают помощь
Наряду с интенсивностью боли отслеживают сон, самостоятельность, возможность заниматься привычными делами и общаться с близкими. Результатом психологической работы может стать уменьшение избегания или возвращение к нужному занятию, даже если боль полностью не прошла. При ухудшении состояния план пересматривают совместно со специалистами. Даже если предполагается связь с психологическими факторами, необходимость медицинского обследования сохраняется 1, 3, 4.
Новая, резко усилившаяся или изменившая характер боль требует медицинской оценки. Психологическую помощь можно включить в общий план лечения, когда длительная боль ограничивает привычные занятия и общение, сопровождается выраженной тревогой или снижением настроения. Вместе с человеком определяют, к каким делам он хотел бы вернуться и какие изменения помогли бы ему жить с меньшими ограничениями 1, 3.