В 1980 году Американская психиатрическая ассоциация приняла решение, которое вышло далеко за пределы профессионального сообщества. Из классификации психических расстройств (DSM-III) была исключена гомосексуальность. Этому предшествовали многолетние дискуссии, исследования и давление со стороны самих пациентов, требовавших пересмотра критериев болезни.

Этот прецедент стал поворотным моментом в истории психиатрии и клинической психологии. Он наглядно продемонстрировал: понятие психического расстройства не является чисто биологическим или медицинским. Оно глубоко укоренено в социальном контексте, культурных нормах и исторической ситуации.

Именно это противоречие — между «объективной» болезнью и «субъективным» ярлыком — лежит в основе одной из центральных проблем клинической психологии. А именно: где проходит граница между нормой и патологией?

В учебнике по клинической психологии (Холмогорова А.Б., 2012) подчеркивается, что вопрос о критериях психического здоровья является узловым для всей дисциплины. От его решения зависят:

Однако, как отмечает автор, разработка проблемы психического здоровья привела и психиатрию, и клиническую психологию к оформлению их особого статуса — статуса неклассических научных дисциплин. Это означает, что они ориентированы не на поиск абсолютной, неизменной истины о природе психики, а на решение практических задач в конкретной исторической и культурной ситуации (Холмогорова А.Б., 2012, с. 26—27).

Иными словами, то, что мы называем «психическим расстройством», всегда является продуктом взаимодействия трех групп факторов:

Генетическая предрасположенность, нейрохимические нарушения (например, дисбаланс нейротрансмиттеров), особенности конституции.

Когнитивные схемы, личностные особенности, защитные механизмы, способы переработки опыта.

Культурные нормы, система ценностей, семейный контекст, социальное окружение.

Именно это представление лежит в основе биопсихосоциальной модели, которая сегодня доминирует в современной клинической психологии и психиатрии.

Одной из наиболее ярких попыток осмыслить социальную природу психического расстройства является теория ярлыков (labeling theory), разработанная в рамках символического интеракционизма и феноменологической социологии.

Наиболее цитируемым представителем этого направления является Томас Шефф (Scheff Th., 1973). В своей работе он предложил модель, описывающую, как незначительное отклонение может трансформироваться в устойчивое психическое расстройство через механизм социального этикетирования.

Процесс этот выглядит следующим образом:

Шефф подчеркивал, что жесткость реакции общества на отклонение определяется несколькими факторами:

Таким образом, болезнь оказывается не столько состоянием организма, сколько результатом социального процесса, в котором участвуют и сам человек, и его окружение.

В современной психиатрии процесс навешивания ярлыка рассматривается в терминах стигматизации. Как отмечается в Докладе о состоянии здравоохранения в мире (2001):

«Стигма — это клеймо стыда, позора или неодобрения, которое ведет к отторжению, дискриминации и изгнанию отдельного человека от участия в целом ряде видов деятельности общества»

Стигматизация имеет тяжелые последствия на нескольких уровнях:

Стыд, чувство неполноценности, снижение самооценки, отказ от поиска помощи.

Разрыв социальных связей, одиночество, отвержение со стороны близких.

Трудности с трудоустройством, жильем, медицинским обслуживанием, нарушение прав.

Исследования показывают, что страх стигматизации часто становится более серьезным барьером, чем сама болезнь. Люди откладывают обращение за помощью, скрывают симптомы, изолируются — и тем самым усугубляют свое состояние (Холмогорова А.Б., 2012, с. 43—44).

Особенно остро эта проблема стоит в детском и подростковом возрасте. Учителя и родители могут интерпретировать поведенческие трудности как признак психического заболевания и направлять ребенка на диагностику. В таких случаях задача психолога — не только провести грамотную диагностику, но и сделать всё возможное, чтобы избежать стигматизации, если для диагноза нет достаточных оснований. Если же ребенок действительно болен, важно совместно с врачом сделать всё для его социальной адаптации и сохранения нормальных отношений с окружающими.

Важно понимать, что диагностика в психиатрии и клинической психологии выполняет не только научную, но и прагматическую функцию.

Диагноз дает человеку доступ к:

Однако та же диагностическая категория может стать источником дискриминации. Поэтому в современной клинической психологии всё большее значение приобретает многоосевой подход к диагностике, который учитывает не только нозологическую принадлежность (т.е. тип расстройства), но и:

В отечественной традиции этот подход разрабатывался в рамках ленинградской школы медицинской психологии (В.Н. Мясищев, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский). Они ввели понятие функционального диагноза — целостной характеристики личности с ее проблемными и ресурсными сторонами, которая служит основой для психологической помощи и реабилитации (Холмогорова А.Б., 2012, с. 164—165).

Таким образом, понятие психического расстройства является:

Игнорирование любого из этих измерений ведет к упрощению и, как следствие, к ошибкам диагностики, терапии и социальной адаптации пациента.

Наиболее продуктивной методологической основой для работы с психическими расстройствами является биопсихосоциальная модель, которая позволяет рассматривать человека в единстве его биологических, психологических и социальных характеристик, а диагноз — как инструмент помощи, а не как клеймо.